R 102024 _ 240916 _Peterborough. PDF, 7.33 MB, __ZXQNUM_ páginas Este arquivo pode não ser adequado para usuários de tecnologia assistiva. Solicite um formato acessível.

Se você usar a tecnologia assistiva (como um leitor de tela) e precisar de uma versão deste documento em um formato mais acessível, por favor envie um e- mail às consultas@raib.gov.Reino Unido. Por favor, diga-nos que formato você precisa. Ele nos ajudará se você disser que tecnologia assistiva você usa. Em torno de __ZXQNUMI_:_ 00 hrs em 4 maio 2023, o 09:54 hrs Sunderland para Londres O serviço KingŞs Cross Grand Central passou por três conjuntos de pontos que fazem parte da junção Spital em velocidade excessiva. A velocidade máxima permitida sobre a junção, que está ao norte da estação Peterborough, é inicialmente 30 mph (48 km/h) reduzindo para 25 mph (40 km/h). O gravador de dados do trem indicou que os pontos tinham sido atravessados a uma velocidade de 66 mph (106 km/ h). A velocidade do trem sobre a junção resultou em movimentos súbitos laterais dos treinadores. Isso levou a alguns passageiros a serem jogados de seus assentos, com alguns recebendo lesões menores.

A investigação RAIBŞ descobriu que o excesso de velocidade foi causado pelo condutor do trem que não reagiu apropriadamente à indicação do sinal que receberam na aproximação à junção. Este sinal estava indicando que o comboio iria tomar uma rota divergente à frente, que tinha um limite de velocidade inferior ao da rota direta. A expectativa do motorista era que o trem estava sendo encaminhado direto para a frente e a aplicação de habilidades de condução de consciência não era suficiente para superar essa expectativa. Princípios de sinalização ferroviária do Reino Unido significam que o controle de velocidade em junções divergentes como esta depende de condutores reagirem à informação do sinal dada em distâncias consideráveis. Isto, e as isenções concedidas no passado de encaixar medidas de proteção engendradas além do sinal, coloca a confiança nos drivers observando corretamente e respondendo a todas as informações fornecidas pelo sinal. Este foi um fator neste incidente. Teste e análise por RAIB também descobriu que o elemento indicador de junção do sinal pode não ter sido tão conspícuo como o aspecto principal do sinal no ponto que o driver observou e reagiu ao sinal. Este é um fator possível.

Três fatores subjacentes foram identificados pela investigação. A Grand Central não havia fornecido ao driver as habilidades não técnicas ou estratégias adicionais necessárias para gerenciar o risco presente neste sinal. Este foi um possível fator subjacente. Os operadores da linha ferroviária da rede e da linha principal da costa leste não controlaram efetivamente o risco de sobrevelocidade nesta junção tanto no momento em que a operação do sinal foi alterada em 2013 e após um incidente de sobrevelocidade anterior no mesmo local em abril 2022. Em terceiro lugar, o Rail de Rede não controla o risco de sobre- velocidade em locais onde há uma longa distância entre o sinal de proteção liberado da abordagem e a junção em si, uma vez que um aspecto de proseguimento foi dado aos motoristas. A RAIB observou que a Grand Central não identificou os riscos associados ao sinal em sua avaliação de risco de rota e não gerenciava os planos de desenvolvimento do driver de acordo com seus próprios processos. O RAIB também observou que o regime de manutenção centrado na confiabilidade da Rede Rails não inclui um meio para gerenciar eficazmente a degradação dos módulos de indicadores de junção equipados com diodos emissores de luz (LEDs). Um incidente similar ocorreu no mesmo local ( relatório RAIB __ZXQNUMW_/2023 ), 13 meses antes deste incidente. Após este incidente mais recente, a RAIB emitiu conselhos de segurança urgentes em maio 2023 para a rede ferroviária e operadores de trens na linha principal da Costa Leste através da estação Peterborough. Este conselho avisou- os de que os arranjos adequados podem não estar no lugar para atenuar o risco de trens que viajam para sul através de Spital Junction a velocidades excessivas quando sinalizados da linha Up Fast para as linhas Up Lent na estação Peterborough. Os detentores de deveres foram avisados de que devem tomar medidas imediatas, tanto operacionalmente, como por meios técnicos, para mitigar este risco.

Resumo de vídeo do incidente de sobre-velocidade em Peterborough - o link abre-se na nova aba O RAIB fez quatro novas recomendações como resultado desta investigação. A primeira recomendação é que a Grand Central revise e modifique seus processos de treinamento e gestão de competências para fornecer aos seus motoristas as habilidades não técnicas necessárias ou estratégias adicionais para gerenciar o risco encontrado em sinais que possam mostrar diferentes aspectos aos encontrados normalmente. A segunda recomendação pede aos operadores ferroviários e trens da rede que revisem os processos pelos quais derivam, compartilham e implementam a aprendizagem de segurança de acidentes e incidentes que envolvem riscos compartilhados entre organizações.

A terceira recomendação é que a RSSB revise os padrões especificando o brilho relativo dos principais aspectos e indicadores de junção nos sinais para compreender os efeitos sobre a visibilidade do sinal completo até a distância máxima em que um sinal é necessário para ser legível, para minimizar o risco de drivers não lerem corretamente sinais. A quarta recomendação, resultante de uma observação, é que a Rede Rail gere o risco de um motorista não ver uma indicação de rota devido à redução gradual na saída de luz dos sinais LED, que ocorre ao longo do tempo.

RAIB também identificou dois pontos de aprendizagem durante a investigação. O primeiro refere- se aos operadores de trems que asseguram que as suas avaliações de riscos de rota incluem os riscos para seus serviços a partir de sinais que podem mostrar diferentes aspectos aos que costumam encontrar. O segundo lembra às empresas de transporte a importância de gerenciar a competência do pessoal crítico de segurança de forma eficaz e de acordo com seus próprios processos. Também mencionados neste relatório são os pontos de aprendizagem da investigação RAIBŞs em um incidente anterior neste local em 17 Abril 2022. Estes se relacionam com a necessidade de operadores de trem para garantir que os motoristas mantenham alerta ao se aproximar de sinais de junção e que os planos de emergência do operador de trem devem especificamente incluir processos para lidar com os efeitos de incidentes de sobrevelocidade.

Andrew Hall, Inspetor-Chefe dos Acidentes Ferroviários, disse. Um fator subjacente por trás deste incidente foi que nem a rede ferroviária nem os operadores de trem da linha principal da costa leste controlaram efetivamente o risco de sobrevelocidade no Spital Junction tanto no momento em que a operação do sinal de proteção foi alterada em 2014 e após o incidente anterior em 2022. Durante o incidente 2022 um trem cruzou a junção limitada __ZXQNUMAF_ mph em torno de __ZXQNUMAG_ mph; uma velocidade em que é provável que algumas rodas se levantaram dos trilhos e perto de uma velocidade que poderia ter feito o trem virar. Felizmente, um acidente sério tinha sido evitado muito estreitamente, mas treze meses depois, neste incidente, a mesma junção foi cruzada em 66 mph em circunstâncias semelhantes. Isto, mais uma vez, reforça por que aprender com acidentes e incidentes anteriores e tomar ações eficazes em resposta a eles é um meio vital para melhorar a segurança e evitar repetir erros do passado. O fato de que a gestão de riscos associados a um incidente pode ser compartilhada entre mais de uma parte não altera isso.

O único propósito das investigações do RAIB é prevenir acidentes e incidentes futuros e melhorar a segurança ferroviária. O RAIB não estabelece culpa, responsabilidade ou execução de processos. O RAIB opera, tanto quanto possível, de forma aberta e transparente. Embora nossas investigações sejam completamente independentes da indústria ferroviária, mantendo- se estreita ligação com as empresas ferroviárias e se descobrirmos assuntos que podem afetar a segurança do caminho- de- ferro, certifiquemo- nos de que as informações sobre eles sejam distribuídas às pessoas certas o mais rápido possível, e certamente muito antes da publicação do nosso relatório final.

Para informações de mídia, por favor chame 01932 440015. Notícias: 16 Setembro 2024.